Formulaire d'inscription

Equipe


Nom équipe   

Localité   

Catégorie       Hommes (équipes mixtes = Hommes)     Femmes
   Entreprises (minimum 4 personnes de l'entreprise)
   Duo (2 personnes)
       

Responsable d'équipe


Nom    Prénom   
Adresse    NPA / Localité   
Email    Téléphone   
       

Discipline


  Nom Prénom Année naissance
Roller 
Course à pied 
Natation 
Montagne
Vélo de route 
VTT 
       

Finance d'inscription: 180.00 CHF


    nous procédons au paiement selon les coordonnées ci-dessous :
  Banque : Raiffeisen Franches-Montagnes, 2350 Saignelégier
  No. CB 80808 - SWIFT-BIC RAIFCH22XXX
  Compte postal de la Banque 23-2428-3
  IBAN: CH68 8080 8002 5208 6330 1
  En faveur de: JuraDefi - Route de France 23A - Case postale 256 - 2350 Saignelégier
  Communication: Inscription + Nom de l'équipe
    merci de nous faire parvenir un bulletin de versement
       

Règlement


   

Le règlement a été lu et approuvé - consulter le règlement: